□王丁丁

　　“如果不是大病保險(xiǎn)給我報(bào)銷這么多錢(qián)，我們就只能眼巴巴地看著生病的兒子放棄治療了，大病保險(xiǎn)給我兒子帶來(lái)生的希望�！比吮Ｘ�(cái)險(xiǎn)山西省呂梁市分公司工作人員將40萬(wàn)元新型農(nóng)村合作醫(yī)療大病保險(xiǎn)賠款送到參合患者王清亮手中時(shí)，他的母親飽含熱淚激動(dòng)地說(shuō)。

　　政策開(kāi)閘 保險(xiǎn)破冰

　　2009年，《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》明確指出“探索委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類醫(yī)療保障管理服務(wù)”。2012年，國(guó)家發(fā)展改革委等六部門(mén)聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》，在減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)方面，從一定程度上緩解了“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題。2015年，國(guó)務(wù)院辦公廳發(fā)布《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的意見(jiàn)》，為商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全面開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)、經(jīng)辦各類醫(yī)療保障服務(wù)“開(kāi)閘”。

　　人保財(cái)險(xiǎn)山西省分公司(以下簡(jiǎn)稱“山西人保財(cái)險(xiǎn)”)結(jié)合山西實(shí)際，積極與各地政府合作開(kāi)辦大病保險(xiǎn)、醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)等民生保險(xiǎn)項(xiàng)目。據(jù)了解，該公司從2002年就開(kāi)始承辦部分縣(市)的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，至2013年在山西省內(nèi)首家承保市級(jí)統(tǒng)籌新農(nóng)合大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，見(jiàn)證了山西省醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)特別是大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)從小變大、由弱變強(qiáng)的整個(gè)過(guò)程。多年實(shí)踐證明，大病保險(xiǎn)啟動(dòng)并穩(wěn)健運(yùn)營(yíng)，進(jìn)一步完善了山西省社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)保障體制，極大地提升了社會(huì)抗風(fēng)險(xiǎn)能力，有效降低了因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生。

　　集聚人才 服務(wù)百姓

　　據(jù)悉，健康保險(xiǎn)是山西人保財(cái)險(xiǎn)整體工作的重要組成部分，它貫穿其整個(gè)經(jīng)營(yíng)管理過(guò)程。目前，該公司省、市兩級(jí)分支機(jī)構(gòu)均設(shè)有社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)部，組織大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)獨(dú)立運(yùn)營(yíng)、獨(dú)立核算。這個(gè)部門(mén)在山西省的專職工作人員超過(guò)200人，本科學(xué)歷占到80%以上，醫(yī)學(xué)背景人員占到30%以上，并聚集了一批財(cái)會(huì)、信息技術(shù)專門(mén)人才，為全省11個(gè)地市、120個(gè)區(qū)縣的近2000萬(wàn)參保群眾提供大病保險(xiǎn)和相關(guān)保險(xiǎn)服務(wù)。

　　該公司還積極與基本醫(yī)保系統(tǒng)和定點(diǎn)醫(yī)院系統(tǒng)對(duì)接，采取合署辦公、在定點(diǎn)醫(yī)院設(shè)立結(jié)算窗口等方式，協(xié)助政府打造基本醫(yī)療和大病保險(xiǎn)一體化服務(wù)平臺(tái)，有力提高了市縣級(jí)基本醫(yī)保服務(wù)水平。

　　保障全面 普惠民生

　　在扶貧擔(dān)當(dāng)方面，山西人保財(cái)險(xiǎn)積極對(duì)接精準(zhǔn)扶貧政策，以全省58個(gè)貧困縣及所屬貧困人口為扶持對(duì)象，通過(guò)對(duì)扶貧對(duì)象的進(jìn)一步摸底、調(diào)研和準(zhǔn)確識(shí)別，實(shí)現(xiàn)貧困地區(qū)保險(xiǎn)服務(wù)到村、到戶、到人，以承保大病保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)方式，增強(qiáng)了貧困人口抗風(fēng)險(xiǎn)能力;并對(duì)貧困人口“愿保盡�！保�切實(shí)解決貧困人群“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)實(shí)困難。

　　為解決貧困戶“看病貴”問(wèn)題，該公司從降低起付線、提高賠付比例入手，針對(duì)建檔立卡貧困戶推出大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。住院和特殊疾病中的重大疾病門(mén)診發(fā)生屬于醫(yī)保基金保險(xiǎn)范圍的醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)�；�金和大病保險(xiǎn)按規(guī)定報(bào)銷;報(bào)銷后，自付費(fèi)用超過(guò)一定額度的，由公司承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任并按約定比例給付保險(xiǎn)金。同時(shí)，該公司針對(duì)貧困戶意外傷害給予單獨(dú)賠償,基本消除了現(xiàn)有貧困人員因意外事故和遭遇重大疾病致貧返貧現(xiàn)象的發(fā)生，有力助推了全省扶貧攻堅(jiān)工作目標(biāo)的早日實(shí)現(xiàn)。

　　時(shí)效縮短 賠付升級(jí)

　　大病保險(xiǎn)及大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)是實(shí)實(shí)在在的惠民工程，服務(wù)的好壞直接影響政府部門(mén)及商業(yè)保險(xiǎn)公司的形象。

　　山西人保財(cái)險(xiǎn)依托自身優(yōu)勢(shì)，狠抓細(xì)節(jié)服務(wù)，在陽(yáng)泉、運(yùn)城等地實(shí)現(xiàn)“即時(shí)結(jié)算”，即：參保人員出院只需支付個(gè)人自付部分，大病保險(xiǎn)跟隨基本醫(yī)療費(fèi)用一站式結(jié)算報(bào)銷。這大大縮短了參保人員大病醫(yī)藥費(fèi)用報(bào)銷時(shí)間，減輕了病患者家庭的精力付出和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

　　而對(duì)于未實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算的省內(nèi)其他地市，該公司針對(duì)省內(nèi)病患人員，采取保險(xiǎn)業(yè)務(wù)人員進(jìn)醫(yī)院駐點(diǎn)、實(shí)施醫(yī)療巡查及每日網(wǎng)上審查等方式，對(duì)投保的重點(diǎn)病患者實(shí)施理賠環(huán)節(jié)跟蹤措施，保證理賠環(huán)節(jié)“不卡殼”。針對(duì)省外病患者，該公司借助總公司醫(yī)保信息異地核查系統(tǒng)及各省分支機(jī)構(gòu)代理查勘業(yè)務(wù)，對(duì)異地就醫(yī)案例開(kāi)展就醫(yī)行為和診療費(fèi)用真實(shí)性核查，并通過(guò)多手段、多方位的交叉復(fù)核，有效防止了不合理醫(yī)療費(fèi)用支出，遏制了某些病患人員小病大治、過(guò)度醫(yī)療等問(wèn)題，使大病補(bǔ)充保險(xiǎn)成為醫(yī)保基金的“好管家”，把醫(yī)保基金用好，讓保險(xiǎn)補(bǔ)償職能發(fā)揮作用。