□ 作為民生工程，大病保險(xiǎn)涉及人民群眾切身利益，如何改進(jìn)大病保險(xiǎn)經(jīng)營管理工作，成為參與者不斷思考的問題

□ 在做好大病保險(xiǎn)承辦工作的同時(shí)，要堅(jiān)持大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)依法合規(guī)經(jīng)營，推動(dòng)行業(yè)進(jìn)一步落實(shí)相關(guān)監(jiān)管要求

作為基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，大病保險(xiǎn)是解決因病致貧、因病返貧的有效途徑。我國大病保險(xiǎn)自試點(diǎn)到全面鋪開以來，已悄然在各地生根發(fā)芽。中國保監(jiān)會(huì)數(shù)據(jù)顯示，截至2016年底，全國31個(gè)省(區(qū)、市)保險(xiǎn)公司承辦的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)覆蓋人群達(dá)9.7億人，累計(jì)支付賠款300.90億元。大病保險(xiǎn)患者實(shí)際報(bào)銷比例在基本醫(yī)保的基礎(chǔ)上提升了13.85%，整體報(bào)銷比例達(dá)70%。

截至目前，多省市大病保險(xiǎn)工作成績顯著。以廣東省為例，2016年以來，廣東保險(xiǎn)業(yè)為全省6800多萬城鄉(xiāng)居民提供大病保險(xiǎn)保障。截至2016年底，保險(xiǎn)業(yè)已向16.9萬城鄉(xiāng)居民支付本年度大病保險(xiǎn)賠款12.7億元。大病保險(xiǎn)已成為廣東省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障體系重要組成部分。

2016年以來，多家險(xiǎn)企在承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)上繼續(xù)“大顯身手”。2016年度，太平人壽在廣西共承保約819萬人次，3年來累計(jì)承保已接近1836萬人次，累計(jì)支付城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)金近3.3億元，理賠近8.8萬余人次。

新華保險(xiǎn)的大病保險(xiǎn)項(xiàng)目也在去年下半年“破冰”。2016年下半年，新華保險(xiǎn)先后承辦了內(nèi)蒙古烏蘭察布市、黑龍江七臺(tái)河市和安徽省淮北市三地大病保險(xiǎn)，覆蓋農(nóng)民、城鎮(zhèn)居民和職工三類參保人群，實(shí)現(xiàn)了政策業(yè)務(wù)的“破冰”。截至2016年底，已有2400多人次獲得大病保險(xiǎn)賠付，賠付金額合計(jì)1000余萬元。

大病保險(xiǎn)作為民生工程，涉及廣大人民群眾切身利益，保險(xiǎn)業(yè)作為承辦者責(zé)任重大。如何改進(jìn)大病保險(xiǎn)經(jīng)營管理工作，成為參與者不斷思考的問題。

據(jù)了解，在監(jiān)管部門指導(dǎo)下，廣東各保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)做到了解決問題不拖延、化解矛盾不積壓，未出現(xiàn)機(jī)構(gòu)或個(gè)人在大病保險(xiǎn)工作中嚴(yán)重違法違紀(jì)情形，鞏固了大病保險(xiǎn)發(fā)展的良好局面。截至2016年底，廣東保險(xiǎn)業(yè)大病保險(xiǎn)服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)700多個(gè)，專屬服務(wù)隊(duì)伍人員1700多人，網(wǎng)點(diǎn)覆蓋所有大病保險(xiǎn)項(xiàng)目縣區(qū)。

河南省政府日前出臺(tái)大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法。辦法就城鎮(zhèn)居民、新農(nóng)合“兩保合一”后大病保險(xiǎn)運(yùn)作管理作出了規(guī)范。一是提標(biāo)準(zhǔn)。按照“就高不就低、就寬不就窄”原則，起付線由各地1.8萬元不等統(tǒng)一調(diào)低至1.5萬元，封頂線由各地30萬元不等統(tǒng)一調(diào)高至40萬元，分段報(bào)銷比例均有所上調(diào)。二是增保障。在大病保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，對(duì)建檔立卡貧困人口等特殊群體建立大病補(bǔ)充保險(xiǎn)，由財(cái)政全額出資，對(duì)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后實(shí)行三次報(bào)銷。三是建系統(tǒng)。整合“兩�！毙畔⑾到y(tǒng)，建立全省統(tǒng)一、與基本醫(yī)保對(duì)接的大病保險(xiǎn)支付結(jié)算信息系統(tǒng)，全面實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)保同步即時(shí)結(jié)算，鼓勵(lì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)上線智能審核監(jiān)控系統(tǒng)，遏制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。

2016年，太平人壽廣西分公司與廣西北海市衛(wèi)計(jì)委簽訂了大病保險(xiǎn)合同，進(jìn)一步提升報(bào)銷比例。合同約定，北海市農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)在起付線不變的情況下，通過保險(xiǎn)讓利、政府投保等方式，讓廣大參合群眾在起付線上0至2萬元階段，將原50%報(bào)銷比例提高到53%，讓隸屬扶貧辦“建檔立卡”的貧困人口最高報(bào)銷比例升至90%。新華保險(xiǎn)則通過垂直化管理模式和全國服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，在已承辦的三個(gè)地市提供“一站式”理賠服務(wù)，免去了參保群眾反復(fù)跑保險(xiǎn)公司報(bào)銷的麻煩。

目前，大病保險(xiǎn)的推進(jìn)還存在著異地報(bào)銷程序復(fù)雜、監(jiān)管難度大、不合理醫(yī)療花費(fèi)情況較為嚴(yán)重等問題。相關(guān)業(yè)內(nèi)人士表示，在做好大病保險(xiǎn)承辦工作的同時(shí)，要堅(jiān)持大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)依法合規(guī)經(jīng)營，監(jiān)管部門要定期開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的專項(xiàng)檢查，推動(dòng)行業(yè)進(jìn)一步落實(shí)大病保險(xiǎn)投標(biāo)管理、服務(wù)規(guī)范、財(cái)務(wù)管理、風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)和市場(chǎng)退出等各方面的監(jiān)管要求。